Masna jetra je danas postala jedno od sve češćih problema s kojima se ljudi suočavaju, ali ono što ju razlikuje od drugih problema poput visokog tlaka, artritisa ili kolesterola je to da se masnu jetru ne može lako primijetiti te ju se lako može zamijeniti s nečime drugim jer se nalazi na području abdomena, gdje se nalaze crijeva i želudac.
Iako je uvriježeno mišljenje da od masne jetre obolijevaju ljudi koji su stariji od 50 godina, često i mlađi od 40 znaju imati problema s jetrom.
Popričali smo s liječnicom sa Zavoda za gastroenterologiju KBC-a Rijeka i profesoricom na Medicinskom fakultetu u Rijeci, doc.dr.sc. Ivanom Mikolašević o simptomima masne jetre, koji su uzročnici, kada dolazi do masne jetre te kako si možemo pomoći i koji je način liječenja.
Što je nealkoholna masna bolest jetre?
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) je danas najčešća kronična bolest jetre i najčešći uzrok povišenih jetrenih enzima. Nealkoholna masna bolest jetre je zapravo sindrom koji se sastoji od nekoliko komponenti, odnosno stadija bolesti. Prvi stadij je jednostavna steatoza, što znači nakupljanje masti u jetrenim stanicama bez drugih histoloških promjena. Sljedeći stadij je NASH, odnosno upala masno promijenjenih jetrenih stanica. U daljnjem tijeku dolazi do stvaranja fibroze jetre, odnosno zamjene normalnog parenhima jetre fibroznim (ožiljnim) tkivom. U konačnici ove promjene vode ka razvoju ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma (karcinoma jetre).
U kontekstu NAFLD-a je bitno istaknuti činjenicu koja nas u kliničkoj praksi osobito zabrinjava, a to je da se hepatocelularni karcinom može razviti kod bolesnika i koji nemaju cirozu jetre kao posljedicu NAFLD-a, dakle i kod onih s početnim stadijima, dakle, kod onih s jednostavnom steatozom, kao i kod onih s upalom jetre i fibrozom jetre.
Kako nastaje?
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Kako joj samo ime govori, nealkoholna masna bolest jetre nastaje kod ljudi koji ne konzumiraju alkohol ili ga konzumiraju malo. Nealkoholna masna bolest jetre nastaje kao posljedica današnjeg „modernog načina života“ ili drugim riječima NAFLD nastaje kao posljedica metaboličkog sindroma, odnosno njegovih pojedinačnih komponenti - šećerne bolesti tipa 2, pretilosti, povišenog krvnog tlaka te povišenih masnoća u krvi.
Oko 90 posto bolesnika s NAFLD-om ima barem jednu od komponenti metaboličkog sindroma. Prema dosadašnjim istraživanjima, 25 posto odrasle populacije ima NAFLD, dakle, svaki četvrti čovjek, a čak 10 posto djece ima nealkoholnu masnu bolest jetre. Porast incidencije NAFLD-a u pedijatrijskoj populaciji svakako je odraz nezdravog načina života, a posljedice sve češće pretilosti u dječjoj dobi će biti evidentne u ranoj odrasloj dobi.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, milijarda ljudi u svijetu je pretila, od čega 55-95 posto ljudi ima nealkoholnu masnu bolest jetre, a 15-55 posto pretilih ima upalni oblik NAFLD-a, tj. nealkoholni steatohepatitis (NASH). Također, podaci Svjetske zdravstvene organizacije pokazuju da 330 milijuna ljudi u svijetu boluje od šećerne bolesti tipa 2, od kojih 60-80 posto ima nealkoholnu masnu bolest jetre, a 20-75 posto bolesnika ima nealkoholni steatohepatitis.
Porast karcinoma jetre
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Učestalost karcinoma jetre posljednjih desetak godina raste, a velikim dijelom je posljedica upravo porasta incidencije šećerne bolesti, pretilosti i zapravo NAFLD-a. Trenutno se hepatocelularni karcinom nalazi na 5. mjestu svih uzroka karcinoma.
U SAD-u se karcinom jetre i ciroza jetre kao posljedica NAFLD-a trenutno nalaze na drugom mjestu kao indikacije za transplantaciju jetre, a pretpostavlja se da će u narednim godinama zbog rastuće epidemije debljine i šećerne bolesti tip 2, karcinom jetre i ciroza jetre kao posljedice NAFLD-a postati i vodećim indikacijama za liječenje transplantacijom jetre.
Utjecanje na razvoj nekih drugih stanja
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Sljedeće što nas zabrinjava u kontekstu NAFLD-a je to što danas znamo da NAFLD nije samo bolest jetre, nego je to multisistemska bolest, odnosno, povezana je s bolestima drugih organskih sustava, od kojih najčešće s kardiovaskularnim bolestima, kroničnom bubrežnom bolesti i šećernom bolesti tipa 2 te s još nekim drugim kroničnim bolestima kao što su polipi debelog crijeva, kolorektalni karcinomi, karcinom dojke i dr.
Nealkoholna masna bolest jetre je rizični čimbenik za razvoj navedenih bolesti. Po velikom broju dosad provedenih studija, znamo da je nealkoholna masna bolest jetre usko povezana s kardiovaskularnim bolestima te zbog toga brojni liječnici predlažu redovite kontrole bolesnika s NAFLD-om, kao što je slučaj i s kroničnim bubrežnim bolestima.
Što se tiče šećerne bolesti tipa 2, dosadašnja istraživanja pokazala su da je nealkoholna masna bolest jetre velikim dijelom uzrok nastanka šećerne bolesti tipa 2, tj. ako osoba ima NAFLD, postoji dva do pet puta veći rizik od nastanka šećerne bolesti tipa 2. Također, sve je veći broj istraživanja koja govore da je nealkoholna masna bolest jetre čimbenik rizika za nastanak tumora i izvan jetre tj kolorektalnog karcinoma i karcinoma dojke.
3. Ravnoteža u prehrani: Prehrana bi trebala biti izbalansirana tako da vas nikako ne deblja jer višak kilograma direktno utječe na povećanje tlaka. Dr. Halden savjetuje da uvedete kontrolu veličine porcija, odreknete se cigareta i pretjerane upotrebe alkohola, smanjite unos soli, smanjite ili potpuno izbacite iz prehrane prerađevine od mesa, kontrolirate unos namirnica bogatih zasićenim mastima, jedete jela od maslinovog ulja, mahunarki, ribe, povrća i voća.
Simptomi i dijagnoza
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Nealkoholna masna bolest jetre, kao i druge bolesti jetre, najčešće nema simptoma. Kod dijela bolesnika javljaju se umor ili nelagoda pod desnim rebrenim lukom, no u više od 50 posto slučajeva bolest je asimptomatska sve do faze ciroze jetre. Simptomi postaju vidljivi, nažalost, u trenu razvoja ciroze jetre i dekompenzacije (pogoršanja) u vidu žutila kože, sklonosti krvarenju, nastanku ascitesa (tekućine u trbušnoj šupljini) ili razvoja portalne encefalopatije (poremećaj stanja svijesti).
U oko polovice bolesnika u laboratorijskim nalazima uočavaju se povišene vrijednosti jetrenih enzima (ALT i/ili AST i/ili GGT). Na ultrazvuku abdomena možemo vidjeti „svjetlu jetru“. No, ono čime se mi najviše služimo i s čime imamo najviše iskustva je metoda tranzijetne elastografije (FibroScan) koja je po principu rada slična ultrazvuku trbuha, ne boli, kratko traje, a pruža nam informacije o tome koliko bolesnik ima masti u jetri i ima li i koliko fibroze jetre.
KBC Rijeka ima FibroScan uređaj
Ovim putem bih htjela istaknuti da KBC Rijeka od 2012. godine posjeduje FibroScan uređaj, koji smo dobili temeljem provedenih istraživanja, a potom ga po reduciranoj cijeni otkupili od proizvođača, upravo zahvaljujući istraživanjima koje smo proveli na temu NAFLD-a.
Potom smo 2021. napisali drugi projekt i dobili na korištenje najnoviji aparat Fibroscana, koji još nitko u ovoj regiji EU nema, a koji će nam pružiti još detaljnije i preciznije informacije o stanju jetre ovih bolesnika. Pomoću novog Fibroscan uređaja možemo vrlo rano detektirati razvoj komplikacija bolesti jetre i time pravovremeno djelovati kako bi spriječili komplikacije ove bolesti.
Iskustva u pristupu ovoj bolesti
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Moja iskustva s NAFLD-om su počela zapravo s izradom moje doktorske disertacije na temu NAFLD-a još od 2012. godine kada nismo još znali ono što znamo danas, a od tada smo puno naučili o ovoj bolesti, stekli svoja iskustva i svoje rezultate, kojih, iako smo „mala Hrvatska“ je dosta.
Čak sam dobila i više nagrada za ta istraživanja, od kojih je meni osobno najdraža nagrada za „Žene u znanosti“ pod pokroviteljstvom UNESCO-a i L'Oreal-a. Godine 2012. po uzoru na kolege iz EU smo započeli u KBC-u Rijeka probir na NAFLD kod osoba s jednom ili više komponenti metaboličkog sindroma. Dakle, kod onih s pretilošću i/ili šećernom bolesti tip 2 i/ili povišenim krvnim tlakom i/ili povišenim masnoćama u krvi. Od te 2012. do danas u KBC-u Rijeka smo učinili probir na više od 11.500 bolesnika s navedenim dijagnozama. U gotovo 8500 bolesnika detektirali smo nealkoholnu masnu bolest jetre. Ono što nas zabrinjava je da od tog broja otprilike 35% njih mlađe od 40 godina. Praćenjem tih bolesnika uvidjeli smo da oni koji su imali teži oblik NAFLD-a su imali veću incidenciju kardiovaskularnih bolesti i kronične bubrežne bolesti te veću incidenciju karcinoma.
Također, značajan broj bolesnika koji nisu imali šećernu bolest, a imali su nealkoholnu masnu bolest jetre su razvili šećernu bolest tijekom ovih godina. Također, ono što sve češće viđamo su karcinomi jetre u masnoj jetri, koje često otkrijemo slučajno. Kako nealkoholna masna bolest jetre nema simptoma, a karcinom jetre se može razviti kod bolesnika s NAFLD-om koji nemaju cirozu jetre, karcinom jetre kao posljedica NAFLD-a se često otkriva u stadijima kada su nam mogućnosti liječenja ograničene. Kao što sam istaknula, temeljem vlastitih iskustava i rezultata u ovih 8,9 godina smo stekli puno iskustva u pristupu bolesnicima s NAFLD-om, stoga, svakako je naša preporuka učiniti probir na NAFLD jer je NAFLD tiha epidemija 21. stoljeća.
Probir na NAFLD i praćenje bolesnika
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Kao što sam istaknula od 2012. godine u KBC-u Rijeka u suradnji s našim kolegama drugih specijalnosti i našim kolegama iz obiteljske medicine radimo probir na NAFLD i ovisno o početnom nalazu pratimo bolesnike. Svi zajedno smo kroz te godine učili o ovoj bolesti, a po uzoru na ono što radimo u KBC Rijeka i u suradnji s prof. Dariom Rahelićem s Klinike za dijabetes Vuk Vrhovac, smo oformili ambulantu za nealkoholnu masnu bolest jetre i u Zavodu za gastroenterologiju, KB Merkur od kraja 2019.
Svakako bih htjela istaknuti da je za skrb ovolikog broja pacijenata potreban tim ljudi koji su posvećeni tome. Naša dva tima sastoje se od liječnika i naših sjajnih medicinskih sestara koji zajedno sudjeluju u skrbi za ove bolesnike. Svakako, ovo je bolest koja zahtjeva multidisciplinarni pristup nas gastroenterologa, dijabetologa, kardiologa, nefrologa, kolega otorinolaringologa, ali uz veliku pomoć i angažman naših kolega, liječnika obiteljske medicine koji su oni koji prvi vide bolesnika i koji ih u konačnici upućuju nama, bolničkim specijalistima.
Mogu reći da je naša suradnja s našim kolegama drugih specijalnosti i u KBC-u Rijeka i u KB Merkur sjajna, kao i s našim kolegama iz obiteljske medicine te našim sjajnim medicinskim sestrama. Rekla bih da su naši kolege iz obiteljske medicine vrlo osviješteni u kontekstu NAFLD-a kao tihe epidemije 21. stoljeća i zahvaljujući velikoj podršci uprava obje bolnice uspijevamo pružiti skrb koja je potreba za ove bolesnike. Nedavno smo izradili i edukativnu brošuru na temu NAFLD-a.
Kako se liječi?
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Trenutno, nažalost, ne postoji dovoljno učinkovita i sigurna terapija za liječenje ove bolesti jetre. Brojna klinička istraživanja su u tijeku i u završnim fazama te lijekove za ovu bolest jetre očekujemo za dvije do tri godine.
Za sada je jedini način liječenja prevencija te liječenje komponenata metaboličkog sindroma, odnosno regulacija šećerne bolesti i krvnog tlaka, odnosno pravilna prehrana, tjelovježba te redukcija tjelesne težine.
Temeljem dosadašnjih publikacija i temeljem naših vlastitih iskustava se pokazalo da dnevna primjena vitamina D ima povoljan učinak na NAFLD. Naime, bolesnici s NAFLD-om imaju poremećen metabolizam ovog vitamina te dnevna supstitucija ovoga vitamina povoljno djeluje na NAFLD. Ono što je još važno u kontekstu NAFLD-a je redovito praćenje ovih bolesnika te probir na hepatocelularni karcinom kao i evaluacija postojanja kardiovaskularnih bolesti, kronične bubrežne bolesti i šećerne bolesti tipa 2.
Kako je pandemija COVID-19 utjecala na NAFLD?
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: Trenutna pandemija koronavirusa je svakako utjecala na ovu bolest s više aspekata. Kao prvo, pacijenti su zbog straha od zaraze rjeđe dolazili na preglede, kako kod nas, tako i kod kolega dijabetologa, nefrologa i kardiologa.
S druge strane, pandemija je svakako utjecala na smanjenu tjelesnu aktivnost populacije, na konzumacije veće količine hrane zbog jednostavnog razloga jer smo bili više „kod kuće“. Navedeno je sigurno utjecalo na pogoršanje metaboličkih čimbenika rizika; pretilosti, šećerne bolesti, arterijske hipertenzije i povišenim masnoća u krvi. No, svakako se nadamo da će se sa smirivanjem ove pandemije ove stvari okrenuti u našu korist.
Savjet liječnice
DOC.DR.SC. MIKOLAŠEVIĆ: I na kraju moja poruka bi bila da povećamo svijest o NAFLD-u kao tihoj epidemiji 21. stoljeća. Osobe koje su u riziku (koje sam navela) svakako preporučujemo da učine probir na NAFLD. Svakako je nužna prevencija i liječenje pretilosti, šećerne bolesti, regulacija krvnog tlaka, tjelesna aktivnost te zdrava i uravnotežena prehrana.
Ono što bi trebali uvrstiti na svoj dnevni jelovnik su poveće količine svježeg voća i povrća, redovita konzumacija ribe i upotreba masti koja je gotovo sva sadržana u obliku maslinovog ulja, a potrebno je smanjiti unos ugljikohidrata (krumpir, tijesto, riža) te biti umjeren u konzumaciji mesa, mlijeka i sira.
I na kraju ponovno apeliramo da povećamo svijest o ovoj bolesti i njezinim posljedicama kako u odrasloj dobi, ali svakako i u pedijatrijskoj populaciji jer ćemo se u skoroj budućnosti suočiti sa sve većim brojem komplikacija i posljedica ove bolesti.
