U današnje doba stvari su pogrešno postavljene – više se vole stvari, a manje ljudi i posao koji radimo. Tako su ljudska šaka i ruka često vremenski preopterećene radom u kvantitativnom smislu i često u uvjetima nepovoljnima za rad (nepovoljni ergonomski uvjeti rada) u kvalitativnom smislu. Mnogi moji pacijenti s bolestima i sindromima prenaprezanja i kompresijskim sindromima živaca navode kako rade svoje manuelne poslove ili poslove za računalom 8, 10, 12 ili čak i više sati dnevno. Gotovo savršeni organi kao što su šaka i ruka vrlo brzo obole ako se pretjeruje s bilo kojim radom.
Najčešći znakovi koji ukazuju na prisutnost bolesti ili nekog od brojnih sindroma koji se često javljaju u području šake i ruke su slabiji radni kapacitet, slabija izdržljivost i pojava umora šake i/ili ruke tijekom ili nakon posla ili sportskih aktivnosti, pojava slabosti mišića i vidljivo smanjenje njihovog volumena (slika 1.), pojava deformacija, oteklina ili čvorova (različitih tumora), smanjen opseg pokreta zglobova u području šake i ruke, te bolovi, trnci, probadanje, pečenje, nelagoda bilo koje vrste itd, bilo da se javljaju danju i/ili noću.
2. Koje su najčešće ozljede, posljedice ozljeda i bolesti kada govorimo o šaci i ruci?
Najčešće ozljede i posljedica ozljeda su prijelomi i loše srasli prijelomi, najčešće radijusa ili palčane kosti, kostiju u području lakta, kostiju članaka prstiju (falange) i kostiju doručja (metakarpalne kosti). Takve prijelome i loše srasle prijelome danas uspješno liječimo, što ovisi o mjestu i tipu prijeloma. Neobično je važno klasificirati prijelom (odrediti grupu, tip i podtip), jer o klasifikaciji ovisi način i prognoza liječenja. Upravo o rezultatu klasifikacije ovisi optimalan izbor liječenja – neoperacijski ili operacijski. Važan korak operacijskog liječenja, bilo prijeloma, bilo loše sraslih prijeloma, je prijeoperacijsko planiranje i simulacija operacijskog zahvata uz pomoć BIZCAD programa i za takve operacije posebno kreirane operacijske tehnike koja omogućava točnost namještanja kosti i spajanja kosti različitim sredstvima, kao i korektivnog zahvata pri liječenju loše sraslih prijeloma, s preciznošću od 0,5 mm. BIZCAD metodu sam uz pomoć suradnika kreirao prije dvadesetak godina i stalno je poboljšavamo i usavršavamo. Relativno je čest prijelom i necijeljenje skafoidne (čunaste) kosti ručja, a nazivamo ga lažni zglob ili pseudartroza. Kreirao sam i u praksi koristim posebnu tehniku operativnog zahvata kojom je postotak uspješnog cijeljenja nakon operativnog spajanja nesrasle skafoidne kosti vrlo blizu 100 %, dok ostale tehnike koje se koriste u svijetu imaju uspješnost između 70 i 90 %. (slika 2.).
Slika 2. - Skelet ljudske ruke i šake
Od bolesti i sindroma u području šake i ruke na mekim tkivima, najčešći je sindrom karpalnog tunela/kanala. Radi se o pritisku na živac medianus u tunelu kroz koji živac i tetive mišića koje savijaju prste i ručni zglob, izlazeći iz podlaktice, ulaze u šaku i to sa strane dlana.
Po učestalosti, na drugom mjestu je sindrom kubitalnog tunela, gdje je ulnarni živac pritisnut i istegnut u koštanom žlijebu s unutarnje strane lakatnog zgloba. Imam značajan broj pacijenata kod kojih moram raditi ponovno operacijsko liječenje nakon što su već drugdje bili primarno operirani, jer su im simptomi ostali jednaki kao prije prve operacije ili su se pogoršali. Oslobađanje živca ulnarisa od pritiska unutar kubitalnog tunela nije jednostavno, jer najčešće nije dovoljno izvršiti samo oslobađanje živca od priraslica i pritiska u samom tunelu, jer će pri savijanju lakta ponovo dolaziti do istezanja živca i pojačanog pritiska na njega. Zbog toga se živac mora osloboditi priraslica i osloboditi podloge u njegovom prirodnom ležištu unutar kubitalnog tunela i premjestiti s prednje strane tunela. Tako se živac, pri savijanju lakta, više ne isteže (slika 3.) i tek tada simptomi, zaostali nakon prve operacije, u pravilu nestaju. Neobično važno je znati da su krajnji rezultati liječenja to bolji što je živac kraće vrijeme pod pritiskom i obrnuto. S obzirom da nakon svakog operacijskog zahvata dolazi do stvaranja ožiljkastog tkiva, na što je posebno osjetljivo živčano tkivo od kojeg su građeni živci, važno je prvim operacijskim zahvatom napraviti optimalno oslobađanje ulnarnog živca i njegovo premještanje s prednje strane unutarnje izbočine nadlaktične kosti (medijalni epikondil), što nazivamo antepozicijom živca.
KKT=krov kubitalnog tunela, ME=medijalni epikondil, UŽ=ulnarni živac, GOLK=gornji okrajak lakatne kosti, TMN=troglavi mišić nadlaktice
Slika 3. - Sindrom kubitalnog tunela - pogled sa stražnje strane lakta u ispruženom (a) i savijenom (b) položaju. a - Ulnarni živac (UŽ) nije pritisnut krovom kubitalnog tunela ( KKT) u ispruženom položaju lakta b - Ulnarni živac (UŽ) je pritisnut krovom kubitalnog tunela (KKT) u savijenom položaju lakta.
Dupuytrenova kontraktura česta je bolest savijanja i kvrčenja jednog ili više prstiju prema dlanu uz pojavu potkožnih čvorova u dlanu i uzduž zahvaćenih prstiju (slika 4.). U kasnijem stadiju Dupuytrenova kontraktura liječi se isključivo operacijski, što često ne završava ispravljanjem savijenog prsta ili prstiju i nerijetko se tijekom operacije oštećuju jedan ili oba tanka živca prsta (digitalni živci) koji osjetom opskrbljuju prste i omogućavaju šaci i ruci da bude najvažniji osjetni organ čovjeka koji možemo ispružiti u prostor.
Posebno česta bolest u području šake je škljocavi prst (stenozirajući tendovaginitis), kada dolazi do bolova i/ili škljocanja pri pokušaju ispružanja zahvaćenog prsta.
Česta bolest je i teniski lakat koja spada u grupu sindroma prenaprezanja (slike 5. i 6.). Zanimljivo je da se javlja kod osoba srednje životne dobi, kada počinje popuštati snaga mišića ljudskoga tijela. Može biti zahvaćena samo vanjska (lateralna) ili unutarnja (medijalna) koštana izbočina lakta. Dolazi do upale tetivnog spoja na spomenutim koštanim izbočinama koje su hvatišta mišića koji savijaju prste i savijaju šaku u ručnom zglobu prema dlanu (medijalni epikondilitis) i mišića koji ispružaju prste i podižu šaku u ručnom zglobu na stranu suprotnu od dlana (lateralni epikondilitis).
Slika 5. - (a) upala hvatišta tetiva prednje grupe mišića podlaktice na unutarnjem dijelu lakta i (b) upala hvatišta tetiva stražnje grupe mišića na vanjskom dijelu lakta – teniski lakat
Postoji još nekoliko relativno čestih bolesti čija je karakteristika da se ne prepoznaju od strane liječnika ili se često postavlja kriva dijagnoza. To je kompresijski sindrom duboke motorne grane radijalnog živca u podlaktici, koji ima simptome slične teniskom laktu. Te dvije bolesti nije lako razlikovati, posebno ako liječnik nema veliko iskustvo i znanja iz toga područja.
Relativno je česta bolest aseptička nekroza polumjesečaste kosti (lunatum) ručja koju, prema autoru, nazivamo Kienbockova bolest. U toj bolesti dolazi do postepenog odumiranja polumjesečaste kosti, što je važno na vrijeme dijagnosticirati, jer se u početnim stadijima bolest može uspješno i potpuno izliječiti, što nije slučaj s tom bolešću u kasnijim stadijima.
Vrlo često se ne zapaze znakovi kompleksnog regionalnog bolnog sindroma (Sudeckova distrofija ili refleksna simpatička distrofija), koji nastaje nakon većih ili manjih ozljeda, nakon operacijskih zahvata itd.
3. Koji su simptomi koji se nikada ne bi smjeli ignorirati?
Vaše pitanje je važno i cilja na suštinu prevencije i pravovremenog liječenja, ali na njega se ne može sasvim jednostavno odgovoriti. Simptomi su mnogobrojni, a nije moguće točno nabrojati one koje nikada ne bismo smjeli ignorirati, jer u jednoj bolesti ili sindromu simptomi mogu biti znak prolazne, bezopasne i „dobroćudne“ bolesti, a u drugoj bolesti ili sindromu jednaki simptomi mogu biti znak opasne i „zloćudne“ bolesti koja se ne može ni brzo niti lako izliječiti. Koji puta bolest se ne može izliječiti bez manjih ili većih posljedica, što ovisi o prirodi bolesti i njenom stadiju. U svakom slučaju, pojava bilo kojih od gore nabrojanih znakova ili simptoma bolesti u području šake i ruke koji traju duže od nekoliko dana, trebaju motivirati pacijenta na pravu odluku – javljanje liječniku specijalistu za šaku, jer što bolest kraće traje prije početka liječenja, to će ono biti uspješnije i kraće.
4. Danas je vrlo čest sindrom karpalnog tunela. Kako on nastaje i koji su najčešći uzročnici?
Sindrom karpalnog tunela nastaje pritiskom na živac medianus između poprečnog ligamenta kostiju ručja s jedne strane i tetiva mišića pregibača prstiju i kostiju ručja s druge strane (slika 7.).
Slika 7. - Presjek karpalnog tunela. (1) živac medianus (žuto); (2) duboke i površne tetive savijača prstiju i njihove ovojnice (crveno); (3) krov karpalnog kanala – karpalni ligament (plavo); (4) kosti ručja (zeleno)
Funkcionalno gledajući, karpalni tunel zatvoreni je odjeljak kod kojeg, uslijed povećanja volumena njegova sadržaja (tetive i njihove ovojnice), dolazi do povećanja tlaka u njemu. U zdravih ljudi tlak u karpalnom tunelu veći je nego u drugim odjeljcima ekstremiteta i iznosi u prosijeku 13 mmHg. U pacijenata s ovim sindromom iznosi oko 26 mmHg, a često raste i do 30 mmHg, te prilikom savijanja i ispružanja prstiju taj tlak može doseći i do 90 mmHg. Uslijed povećanja tlaka unutar karpalnog tunela dolazi do pritiska na sam živac medianus kao i na njegove krvne žile, što dovodi do ishemijskih (smanjena opskrba krvlju) promjena na živcu. Faktori koji doprinose nastanku sindroma karpalnog tunela su manuelni poslovi i dugotrajni ponavljajući pokreti u ručnom zglobu, osobito kod specifičnih zanimanja kao što su informatičari, daktilografi, bibliotekari i sl. Postoje određena medicinska stanja koja mogu utjecati na češće pojavljivanje sindroma, kao što su reumatoidni artritis, šećerna bolest, trudnoća, laktacija, menstrualni ciklus, oralna kontracepcijska sredstva, menopauza, hemodijaliza, degenerativne promjene na zglobovima, prijelomi i loše srasli prijelomi palčane kosti itd. Ova stanja obično se dijagnosticiraju prije pojave sindroma, te mu je uzrok jasan. Rjeđe je uzrok tumor ili pseudotumor; ganglion, lipom, neurofibrom itd, koji povećavaju volumen unutar karpalnog tunela. Međutim, u oko 50 % pacijenata uzrok nije moguće otkriti. Primjenom kompjutorizirane tomografije (CT) i magnetske rezonancije (MR) u velikom broju tih pacijenata nađeno je prirođeno suženje karpalnog tunela. Tu činjenicu potvrđuje i zapažanje da je tunel uži u osoba ženskog spola u kojih je učestalost sindroma znatno veća, kao i česta prisutnost sindroma karpalnog tunela na obje ruke.
5. Koji su simptomi sindroma karpalnog tunela?
Simptomi sindroma karpalnog tunela ovise o trajanju i jačini kompresije živca medianusa. Smetnje osjeta obično su prvi i najstalniji simptom i pojavljuju se u čak 80 % bolesnika. Očituju se slabijim osjetom u opskrbnom području živca (najčešće su to prva tri prsta), a vremenom slabiji osjet može prijeći u potpunu anesteziju (stanje bez osjeta). Bolovi, trnci, zatim pečenje i mravinjanje mogu se širiti iz ručnog zgloba u dlan i prste ili isijavati u lakat, rjeđe i u rame. Bol može biti izrazito jaka noću te buditi bolesnike iz sna. Smetnje pokreta prstima (motoričke) nastaju u bolesnika s dugotrajnom i intenzivnom kompresijom živca i očituju se kao nespretnost, nesigurnost pokreta i hvatanja prstima i palcem.
6. Kako se može spriječiti nastanak kompjutorske šake?
Kod bolesnika kojima je uzrok nastanka sindroma karpalnog tunela pretjerani rad na računalu i slično, moguće je prevencijom smanjiti rizik nastanka sindroma. Kod ostalih to nije moguće. Postoji niz sustavnih bolesti, kao reumatske, šećerna bolest itd, kod kojih je učestalost pojave sindroma karpalnog tunela znatno češća od ostale populacije. Prevencija pojave sindroma karpalnog kanala u toj grupi bolesnika bila bi dobro liječenje osnovne bolesti. Oni koji često i mnogo rade na računalu ili druge manuelne poslove, češći odmori, izbjegavanje većeg savijanja ručnoga zgloba, poboljšanje radnih uvjeta, postavljanje posebno dizajniranih podložaka za pisanje na tipkovnici i podložaka za držanje miša, mogu značajno smanjiti rizik pojave sindroma karpalnog tunela.
7. Ako prevencija ne uspije, što tada učiniti? Kako znati da je vrijeme za posjet ortopedu?
Ako dođe do pojave nekog od gore navedenih simptoma koji traju duže od nekoliko tjedana, treba potražiti pomoć liječnika. Najbolje bi bilo javiti se ortopedu koji je specijaliziran za kirurgiju šake i ruke. Takav specijalist moći će postaviti ispravnu dijagnozu i odrediti najbolji način liječenja. U manjem broju pacijenata koji se nalaze u početnom stadiju sindroma karpalnog tunela dovoljno je primijeniti neoperacijsko liječenje (procedure fizikalne terapije, injekcije kortikosteroida u karpalni kanal itd.), dok je u velikoj većini pacijenata neophodno operacijsko liječenje. Ono se sastoji u oslobađanju pritiska na živac unutar karpalnog tunela. Oslobađanje pritiska živca medianusa učinkovit je i siguran zahvat koji u najvećem broju slučajeva oslobađa pacijenta tegoba. Operativnim liječenjem uklanjamo mehaničku kompresiju živca u karpalnom tunelu te se potpunim presijecanjem gore spomenutog ligamenta (krova karpalnog tunela) povećava volumen karpalnog tunela za oko 24 %. Zahvat se izvodi uz regionalnu ili opću anesteziju te blijedu stazu ekstremiteta. Najbolji rezultati uz najmanje anesteziloških rizika postižu se promjenom regionalne anestezije - aksilarne blok anestezije, kada se injekcijom lokalnog anestetika anestezira snop živaca u pazušnoj udubini koji osjetno i motorički opskrbljuje šaku i ruku. Njene glavne prednosti su sigurnost, poslijeoperacijska analgezija (odsustvo bolova) od 12-14 sati, te mogućnost ambulantne primjene. Kod pritisaka na živac medianus koji traje duže vremena (više od godinu dana), može doći do sužavanja živca i njegove vanjske ovojnice (epineurium) kroz koju prolaze njegove krvne žile. Tada, unatoč adekvatno izvršenom presijecanju krova karpalnog tunela, može zaostati određeni pritisak na živac. U tim slučajevima, kao dodatnu proceduru pri oslobađanju živca pritiska možemo koristiti i uzdužno presijecanje vanjske ovojnice, pazeći da se ne povrijede živac i krvne žile koje prolaze kroz ovojnicu. Prije oko 25 godina kreirao sam kožni rez u obliku „kvadratnog korijena“ zahvaljujući kojem nema stvaranja ožiljka ili je on minimalan u području dlana i ručnoga zgloba, što značajno povećava poslijeoperacijski komfor i radni kapacitet pacijenta (slika 8.). U svojoj 34-godišnjoj ortopedskoj karijeri operirao sam oko 3000 pacijenata zbog sindroma karpalnog tunela. Njih oko 1000 operirao sam po drugi puta, nakon što su prethodno bili operirani u drugoj ustanovi, ali bez poboljšanja stanja, a ponekad i s pogoršanjem stanja. Stoga smatram da oslobađanje živca medijanusa u karpalnom kanalu treba biti rezervirano za ortopede s većim operacijskim iskustvom i mikrokirurškim vještinama.
8. Koje su posljedice ako se taj sindrom ne liječi uopće ili ne liječi pravodobno?
U slučaju duljeg trajanja bolesti i dugotrajne kompresije živca, dolazi do nepotrebnog produžavanja tegoba pacijenta, težeg oštećenja živca, dužeg vremena oporavka nakon operativnog zahvata, te se općenito smanjuju izgledi inače uspješnog operacijskog liječenja. Tako se smanjuje radna sposobnost pacijenta, što dovodi i do loših ekonomskih posljedica po bolesnika, a s obzirom na visoku učestalost bolesti i po samo društvo u kojem živimo. Temeljem istraživanja drugih autora, kao i vlastitih iskustava i istraživanja, zaključujem da je za uspješno i efikasno liječenje sindroma karpalnog tunela od velike važnosti njegovo rano prepoznavanje i liječenje, budući da zakašnjelo liječenje dovodi do znatno lošijeg ishoda.
9. Kakvo je stanje u Hrvatskoj u odnosu na druge zemlje po pitanju sindroma karapalnog tunela?
Po pitanju sindroma karpalnog tunela stanje u Hrvatskoj u odnosu na druge zemlje nije dobro. Kako sam najveći dio svoje specijalizacije za kirurgiju šake obavio u renomiranim svjetskim centrima za kirurgiju šake – Washington D.C., SAD, Tubingen i Oberhausen, Njemačka, Oxford, Engleska, Bologna, Italija, više centara u Kanadi itd, tamo sam izuzetno rijetko sretao pacijente koji su zanemarivali svoje simptome sindroma karpalnog tunela duže od nekoliko mjeseci. Zahvaljujući tome, kao i brzom postavljanju ispravne dijagnoze, liječenje se moglo provesti na vrijeme. U Hrvatskoj je rijetkost sresti pacijenta koji se javlja liječniku na vrijeme, tj. unutar nekoliko mjeseci od početka simptoma, već se simptomi zanemaruju i toleriraju nerijetko i godinama. Manji broj odgovornih pacijenata u Hrvatskoj javi se liječniku na vrijeme, ali za postavljanje dijagnoze sindroma karpalnog tunela u Hrvatskoj je potrebno previše vremena ili se sindrom karpalnog tunela uopće ne dijagnosticira. Često se sindrom karpalnog tunela zamijeni sindromom pritiska na korijenove živaca u vratnoj kralješnici, pa bolesnici neopravdano gube vrijeme obavljajući brojne procedure fizikalne terapije. Nekim pacijentima se propisuje primjena ultrazvuka na bolno mjesto iznad karpalnog tunela, od čega im može biti duže ili kraće vremena subjektivno bolje, a živac je zapravo i dalje bolestan. Time se u velike većine pacijenata samo odgađa neophodno operacijsko liječenje.
U Poliklinici Bilić Vision veliku pažnju pridajem edukaciji pacijenta o gore navedenim problemima i provodim liječenje prema navedenim principima, što u pravilu daje odlične krajnje rezultate.
Prof. dr. sc. Ranko Bilić
