Hiperuricemija kao poremećaj uzrokuje bolest koju zovemo giht. Giht ili ulozi posljedica je nakupljanja kristala mononatrij urata u mekim tkivima, obično u i oko zglobova s rekurentnim ili kroničnim artritisom. Akutni artritis u pravilu zahvaća samo jedan zglob, većinom prvi metatarzofalangealni, koji iznenada postaje bolan, osjetljiv, topao, crven i otečen. Za dijagnozu je potrebno utvrditi prisutnost kristala u sinovijskoj tekućini. Akutni se napadaj liječi protuupalnim lijekovima, a prevenira se NSAIDima. Pacijentima s trajnom hiperuricemijom daje se alopurinol ili urikozurici.
Koji su uzroci nastanka hiperuricemije?
Primarni poremećaj urata može nastati na više načina. Razine urata mogu biti povišene zbog smanjenog izlučivanja, povećanog stvaranja ili povećanog unosa purina.
Najčešći uzrok hiperuricemije je smanjeno izlučivanje preko bubrega. Ovo stanje može biti nasljedno, a javlja se i pri dugotrajnom uzimanju diuretika uz bolesti koje smanjuju glomerulsku filtraciju.
Povećano stvaranje urata može biti posljedica ubrzanog matebolizma nukleoproteina u hematološkim bolestima (limfomi, leukemije, hemolitičke anemije) i u stanjima ubrzanog stvaranja i odumiranja stanica (npr. psorijaza, citotoksična terapija malignoma). Javlja se i kao primarni nasljedni poremećaj. Uzrok je većinom nepoznat.
Veći unos namirnica bogatih purinima (životinjske iznutrice, srdele, suhomesnati proizvodi, alkohol) pridonosi hiperuricemiji.
Urati u organizmu postoje u obliku igličastih kristala mononatrij urata, koji se talože izvanstanično u tkiva bez žila (hrskavica), u slabo prokrvljena tkiva (tetive, tetivne ovojnice, ligamenti, burze) i oko hladnijih, distalnih zglobova i tkiva (uške). Pri dugotrajnoj hiperuricemiji uratni se kristali ulažu i u veće središnje zglobove i u parenhimne organe, npr. bubrege. Tofi su nakupine kristala mononatrij urata koji nastaju pretežno u zglobovima i oko njih te u koži.
Akutni napad gihta zna se javiti nakon medicinskog napora, emocionalnog stresa, uzimanja tijazidskih diuretika ili urikozurika ili uživanja hrane bogate purinima i alkoholnih pića. Napad bude izazvan naglim porastom ili padom uricemije. Tofi u i oko zglobova smanjuju pokretnost i uzrokuju deformitete kroničnog uričnog artritisa.
Koji se simptomi pojavljuju?
Akutni napadaj gihta počinje s iznenadnim nastupom boli, često noću. Obično je zahvaćen prvi metatarzofalangealni zglob ( nožni palac) , no često budu pogođeni i svod stopala, gležanj, koljeno, zapešće i lakat. Bolovi postaju kroz nekoliko sati sve žešći, nerijetko do nepodnošljivosti. Otok, toplina, crvenilo te izrazita osjetljivost na dodir pobuđuju sumnju na infekciju. Koža iznad zahvaćenog zgloba postaje crvena ili ljubičasta, napeta, sjajna i vrlo topla. Ponekad se javlja vrućica, tahikardija, zimica i malaksalost.
Tofi se većinom stvaraju u bolesnika s kroničnim gihtom. Obično izgledaju kao čvrste, žućkaste ili bjelkaste papule, odnosno čvorići, razmješteni pojedinačno ili u skupinama po prstima, šakama, stopalima te oko olekranona i Ahilove tetive.
Kronični uratni artritis (ulozi) izaziva bolove, stvara defomitete i ograničava zglobne pokrete. Oko 20% osoba s gihtom stvara urinarne kamence mokraćne kiseline ili kalcij oksalata, koji se manifestiraju renalnim kolikama.
Kako dijagnosticirati hiperuricemiju?
Na giht treba posumnjati pri akutnoj upali jednog ili nekoliko zglobova. Slične simptome izazivaju infekcijski artritis i pseudogiht , koji zahvaća veće zglobove, a klinički mu je tijek blaži.
Pri sumnji na prvi akutni napadaj gihta treba napraviti artrocentezu ( punkcija zgloba) i odmah provesti analizu izljeva. Pretraga sinovijske tekućine potvrđuje dijagnozu nalazom igličastih, izrazito negativno dvolomnih kristala urata, koji slobodno plivaju u tekućini ili su fagocitirani. Hiperuricemija potkrepljuje dijagnozu gihta, a povišene vrijednosti smatramo više od 410 μmol/L .
Radiogramima se mogu otkriti koštani tofi, a kod pseudogihta se nalaze kontrastni depoziti u fibroznoj ili hijalinoj hrskavici, posebno u koljenu.
Kakva je prognoza bolesnika s hiperuricemijom?
Rana dijagnoza i liječenje omogućavaju bolesnicima normalan život. Mnogim bolesnicima s uznapredovalom bolešću tofi se mogu otopiti, funkcija zglobova popraviti i bubrežno oštećenje zaustaviti. Giht je obično teži ako se javi prije 30. godine. Glavni uzrok smrti je zatajenje bubrega.
Ciljevi liječenja su suzbijanje akutnog napadaja gihta , prevencija ponovljenih napadaja i prekid daljnjeg odlaganja kristala mononatrij urata uz otapanje postojećih tofa snižavanjem uricemije.
Za terapiju akutnog napadaja koristimo NSAIDe, koji dobro suzbijaju akutne napadaje i dobro se podnose. Kolhicin postiže dramatična poboljšanja ako se da dovoljno rano nakon početka simptoma. Bolovi u zglobovima se počinju povlačiti u 12–24 h nakon početka terapije i prestaju kroz 3–7 dana. Akutne napadaje se može liječiti i kortikosteroidima. Prednizon se ponekad daje za poliartikularne napadaje. Prevencija akutnih napadaja smanjuje se uzimanjem kolhicina.
Snižavanje uricemije se postiže hipouricemičnim lijekovima. Snižavanjem i održavanjem serumskih razina urata , manjih od 240 μmol/L zaustavlja se napredovanje tofa i potiče njihovo otapanje. Takvo stanje postiže se povećanjem izlučivanja urata urikozuricima i suzbijanjem njihovog stvaranja alopurinolom. Alopurinol, inhibitor sinteze urata najčešće je propisivan hipouricemik.Posebno je koristan bolesnicima koji stalno stvaraju i izlučuju kamence mokraćne kiseline ili kalcij oksalata i onima s uznapredovalim oštećenjem bubrega. Kamenci ili pijesak mokraćne kiseline mogu se otopiti tijekom davanja alopurinola. Liječenje se započinje dozom od 100 mg 1 na dan i povećava se zbog ostvarenja ciljnih razina uricemije do 300–600 mg 1 na dan , ali se renalno insuficijentnim osobama ta doza mora sniziti. Od nuspojava treba spomenuti blage probavne smetnje i kožne osipe, koje mogu prethoditi teškim oblicima hepatitisa, vaskulitisa ili leukopenije. Asimptomastku hiperuricemiju bez gihta na treba liječiti.
Veliki unos hrane bogate purinima treba svakako izbjegavati. To znači ograničavanje konzumacija suhomesnatih proizvoda i mesa, plave ribe i suzdržavanje od alkohola. Poželjno je da svi bolesnici unose ≥3 L tekućine dnevno,pogotovo oni koji kronično izlučuju uratni pijesak ili kamence. Zaluživanje mokraće kalijevim citratom pomaže bolesnicima s tvrdokornom uratnom urolitijazom usprkos dobroj urikozuričkoj terapiji i primjerenoj hidraciji. Pretjerano zaluživanje mokraće može međutim potaknuti taloženje kristala kalcij oksalata. Za razbijanje kamenaca ponekad valja pribjeći ekstrakorporalnoj litotripsiji. Veliki tofi pod zdravom kožom mogu se ukloniti kirurškim putem, dok se ostali polako otapaju hipouricemicima.
