Početkom prošloga stoljeća počela se razvijati posebna subspecijalizacija pod nazivom kirurgija ruke, jer se primijetilo da se bolesnicima i ozljeđenicima s bolesnom ili ozlijeđenom šakom ne može adekvatno pomoći, što je posebno bilo očito nakon Drugog svjetskog rata. Kirurgija šake/ruke nije najbolji naziv za tu subspecijalizaciju, jer se ona bavi cjelokupnom dijagnostikom, nekirurškim i kirurškim liječenjem te rehabilitacijom ozljeda, oštećenja i prirođenih anomalija šake, podlaktice, lakta i nadlaktice, tj. cijelim gornjim udom – rukom. Izražena je široka različitost problematike unutar kirurgije ruke, te se smatra da je ona umjetnost, struka i znanost u jednom.
Povijesni prapočetak kirurgije šake, kao posebne subspecijalizacije, može se smatrati 1921. godina, kada je Sterling Bunnell, američki kirurg, u svom vizionarskom članku naglasio važnost atraumatske tehnike (s minimalnim oštećenjem tkiva prilikom operacije) u kirurgiji ruke.
Kirurgija ruke je multidisciplinarna subpecijalizacija, tako da liječnik koji se njome bavi mora imati određena znanja iz brojnih specijalizacija kao što su ortopedija, plastična kirurgija, traumatologija, fizikalna medicina (fizijatrija), neurologija, onkologija, interna medicina, psihologija, genetika, radiologija itd. Također, neophodno je vladati različitim operativnim vještinama, od mikrokirurgije do makrokirurških tehnika koštane kirurgije, npr. kod uzimanja manjih ili većih koštanih presadaka, najčešće iz crijevne ili nadlaktične kosti.
Zadnjih nekoliko desetljeća uspjeli smo se značajno približiti Bunnellovom snu o potpuno atraumatskoj operacijskoj tehnici. To je moguće zahvaljujući razvoju operacijskih mikroskopa i ostalih sredstava koja povećavaju detalje operacijskog polja te unapređenju preciznosti i praktičnosti specifičnog instrumentarija i implantata, što je doprinijelo značajnom usavršavanju operacijskih tehnika.
Liječnik obiteljske medicine ili neki drugi koji ima zadatak probira (trijaže) pacijenata s ozlijeđenom ili oštećenom šakom ima važnu ulogu, jer svojim odlukama i preporukama o izboru specijalista direktno određuje njihovu buduću sudbinu. To najbolje ilustrira citat: 'Sudbina ozlijeđene šake nalazi se u rukama liječnika koji ju prvi liječi' (Homer Dudley, 1962.). Točna dijagnoza esencijalni je preduvjet liječenja. Detaljna anamneza (povijest bolesti) i klinički pregled uz bilježenje svih mjerljivih parametara često se zapostavlja i daje se prednost skupim dijagnostičkim radiografskim i ostalim metodama (rendgen, ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonanca itd.), što često ne dovodi do najvažnijeg cilja – točne dijagnoze. Potrebno je strpljivo saslušati pacijenta i bilježiti subjektivne impresije kako pacijenta, tako i liječnika.
Najvažniji cilj kirurgije šake restauracija je funkcije, a estetika, iako vrlo važna, mora biti u drugom planu. To ne znači da će se manja važnost dati estetici, već samo u slučaju kada se mora napraviti kompromis, tada prednost treba dati funkciji. Ne smijemo zaboraviti da je šaka - uz lice - dio ljudskog tijela koji su više ili manje stalno izloženi pogledu.
Pri planiranju liječenja važno je znati da zglobovi palca i ručni zglob dobro toleriraju produženu imobilizaciju, a zglobovi prstiju izrazito slabo. Postoje adekvatni položaji u kojima se imobiliziraju pojedini zglobovi ruke, nakon čega će ponovno postizanje normalnog opsega pokreta zglobova (rehabilitacija) biti uspješno i brzo. Postoje i pogrešni položaji nakon kojih će isti ti zglobovi biti manje uspješno ili neuspješno rehabilitirani i u znatno dužem vremenu, a sa znatno slabijim krajnjim rezultatom ili bez rezultata. Stoga, potrebno je odlično poznavanje anatomije, fiziologije i biomehanike, kao i principi imobilizacije, liječnja i rehabilitacije, kako bi se izbjegao smanjen opseg pokreta zglobova ruke. Potrebno je znatno češće odlučiti se za kirurško liječenje prijeloma u području ruke no što se to u našoj zemlji čini.
Nekirurško liječenje često ima za posljedicu kontrakture (skvrčenost i smanjeni opseg pokreta zgloba) ili ankiloze (potpuna nepokretnost zgloba ili ukočenje), što rezultira invaliditetom i nepotrebnim smanjivanjem radnog kapaciteta i kvalitete života.
Najčešće se pogrešno imobiliziraju zglobovi prstiju i podlaktica u kojoj se odvijaju važni pokreti rotacije; supinacija- dlan usmjeren prema gore i pronacija – dlan usmjeren prema dolje, pri čemu su laktovi savijeni pod 90 stupnjeva i pritisnuti uz tijelo.
Obzirom na činjenice iznesene u uvodnom dijelu, pacijenti sami moraju brinuti o svom najvažnijem proizvodnom organu - ruci - i na vrijeme reagirati ako imaju bilo kakve tegobe s rukom u smislu smanjene funkcije ruke, bolova, smanjenog ili abnormalnog osjeta, slabosti mišića ili samo nelagodnosti.
Većina pacijenata koji dolaze u moju ordinaciju u Poliklinici Bilić Vision u Zagrebu s nekim od gore nabrojenih simptoma navode da te simptome trpe već više mjeseci i odlučuju se za javljanje liječniku tek kada im simptomi počnu raditi ozbiljnije probleme u životu i radu. To je najčešća greška o kojoj sam već pisao na stranicama net.hr-a i zbog koje se nerijetko ne može optimalno/potpuno izliječiti bolest, oštećenje (nastaje uslijed učestalog mikrotraumatiziranja ili prenaprezanja) ili ozljedu.
U SAD-u, Njemačkoj i Engleskoj, gdje sam obavio veći dio svog treninga kirurgije ruke, postoji jasno definirana odgovornost pacijenta i liječnika kada je u pitanju liječenje tako važnog organa kao što je ruka. Pacijenti u visoko i srednje razvijenim zemljama znatno su svjesniji specifičnosti potrebnih znanja liječnika kojem se javljaju radi oboljele ili ozlijeđene ruke. Također, liječnici koji nisu subspecijalizirani za kirurgiju ruke ne upuštaju se u dijagnostiku i liječenje takvih pacijenata, nego ih prosljeđuju onima koji to znaju i koji su završili školovanje iz tog specifičnog područja. Inače bi trpjeli značajne financijske gubitke uslijed tužbi zbog neadekvatnog liječenja. U Hrvatskoj pa i u regiji, gotovo svi se osjećaju kompetentnima za dijagnostiku i liječenje ruke, zahvaljujući čemu su u prosjeku skromniji rezultati liječenja ruke u usporedbi s prije spomenutim zemljama.
Nabrojat ću najčešće bolesti i ozljede zbog kojih su mi se pacijenti javljali nakon što su najprije liječeni u drugim ustanovama, s nedovoljno dobrim rezultatom:
1. Loše srasli prijelomi, najčešće radijusa ili palčane kosti, kostiju u području lakta te kostiju članaka prstiju (falange) i kostiju doručja (metakarpalne kosti). 2. Nesrasli prijelomi više od četiri mjeseca - pseudoartroza ili lažni zglob, daleko najčešće čunaste ili skafoidne kosti. 3. Oslobađanje živca medijanusa od pritiska (dekompresija) radi sindroma karpalnog tunela u području ručnoga zgloba, a koji nije primarno operacijski oslobođen pritiska ili nije potpuno oslobođen pritiska ili je kao posljedica zaostao veći i bolan kožni i/ili potkožni ožiljak u području dlana, kojim hvatamo i stišćemo predmete. 4. Oslobađanje živca ulnarisa od pritiska u području lakta unutar kubitalnog tunela. Najčešće nije dovoljno izvršiti samo oslobađanje priraslica u samom tunelu, jer će pri savijanju lakta ponovo dolaziti do istezanja živca i pritiska na njega te sam u pravilu morao živac premjestiti s prednje strane tunela kroz koji inače normalno prolazi, kako se pri savijanju lakta živac više ne bi istezao. 5. Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture (skvrčen jedan ili više prstiju prema dlanu) a koje često ne završava ispravljanjem savijenog prsta ili prstiju, a nerijetko se tijekom operacije oštećuju i mali (digitalni) živci koji osjetom opskrbljuju prste. 6. Niz bolesti koje se ne prepoznaju ili se postavlja kriva dijagnoza - kompresijski sindrom duboke motorne grane radijalnog živca u podlaktici, kompleksni regionalni bolni sindrom (Sudeckova distrofija ili refleksna simpatička distrofija), Kienbockova bolest (aseptička nekroza polumjesečaste kosti ručja - lunatuma), škljocavi prst - stenozirajući tendovaginitis), teniski lakat – vanjski (lateralni) ili unutarnji (medijalni) epikondilitis itd.
Uz dobro planiranje i realizaciju liječenja u Poliklinici Bilić Vision, svim nabrojenim pacijentima može se pomoći i nakon neadekvatnog primarnog liječenja, ali naglašavam da se bolji rezultati i u daleko kraćem vremenu postižu ako se pacijent javi na vrijeme liječniku koji je školovan za kirurgiju ruke.
Autor: Prof. dr. sc. Ranko Bilić, specijalist ortoped Poliklinika Bilić Vision
