Upalna zdjelična bolest (eng. pelvic inflammatory disease - PID) definirana je kao akutna i subklinička infekcija gornjeg dijela genitalnog sustava žena. Pretpostavlja se da je uzrokovana uzlaznim širenjem patogena (mikroba) preko rodnice ili vrata maternice prema maternici, jajniku, jajovodu i okolnim genitalnim strukturama. Može zahvatiti bilo koji dio gornjeg genitalnog sustava odvojeno ili sve zajedno. Često je popraćena zahvaćanjem susjednih zdjeličnih organa. U praksi se često za neke oblike upala u zdjelici koriste sljedeći nazivi: endometritis, salpingitis, ooforitis, adneksitis, peritonits, perihepatitis itd. PID zahvaća godišnje milijune žena diljem svijeta. Neprepoznat i neliječen, PID može dovesti do ozbiljnih problema po reproduktivno zdravlje žene, te je upravo stoga pravovremeno postavljanje dijagnoze i liječenje od velikog značaja.
Uzroci, simptomi i dijagnoza bolesti
Većina slučajeva PID-a (85 posto) uzrokovani su spolno prenosivim patogenima (mirobima) (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. itd ) Nešto manje od 15 posto slučajeva akutnog PID-a ne prenosi se spolnim putem, već je povezan s crijevnim (npr. Escherichia coli, Bacteroides fragilis, streptokoki skupine B, Campylobacter spp itd.) ili respiratornim patogenima (npr., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, streptokoki skupine A, Staphylococcus aureus itd.) koji koloniziraju donji dio genitalnog sustava žene. Većina infekcija uzrokovana je s nekoliko patogena (mikroba) u isto vrijeme.
PID predstavlja široki spektar infekcija i ne postoji niti jedan zlatni standard za postavljanje dijagnoze. Klinički pregled nadopunjen laboratorijskim pretragama ostaje i dalje najvažniji pristup za postavljanje dijagnoze.
(Foto: Thinkstockphotos.com)
Rizik za razvoj PID-a prijeti bilo kojoj seksualno aktivnoj ženi. Osobe s više seksualnih partnera izložene su najvećem riziku. Uz to, dob mlađa od 25 godina, ranije stupanje u prvi spolni odnos, ispiranje rodnice, korištenje intrauterinog uloška, partner sa seksualno prenosivom infekcijom i anamneza prethodnog PID-a važni su faktori rizika. Primjena barijerne kontracepcije (npr. kondoma) ujedno je i zaštita od prenošenja infekcije. Važno je naglasiti da hormonalna kontracepcija ni na koji način ne sprječava infekciju.
Izraz PID obuhvaća širok spektar kliničkih prezentacija bolesti. Vremenski tijek i prezentacija bolesti obično je akutan. Pojavljuje se unutar nekoliko dana, ali se može pojaviti i kronični oblik bolesti koji traje nekoliko tjedana pa čak i mjeseci. Dijagnoza PID-a se kod nekih žena postavlja retrogradno nakon utvrđivanja tubarnog razloga (okluzija jajovoda) neplodnosti.
Akutni simptomatski PID karakterizira nagli početak bolova u donjem dijelu trbuha ili zdjelici te osjetljivost pri pregledu zdjeličnih organa. Nalazi mogu biti vrlo nespecifični. Bol u trbuhu obično je obostrana i rijetko traje dulje od dva tjedna. Karakter boli je promjenjiv i nespecifičan, od dugotrajne “tupe” do akutne “sijevajuće”. Bol tijekom seksualnog odnosa (dispareunija), ili bol koja nastaje pri vaginalnom pregledu sugestivni su na PID, kao i bol tijekom i ubrzo nakon menstruacije. Većina žena s PID-om razvije blagi do umjereni oblik bolesti, dok tek mali dio razvija teže oblike bolesti poput upale jetrene ovojnice (perihepatitis), potrbušnice (peritonitis) ili lokalno ograničeno nakupljanje gnojnog sadržaja (zdjelični apsces). Teži oblici obično se očituju jačom boli, te sistemskim znakovima upale kao što su povišena temperatura, zimica i tresavica. Nenormalno krvarenje iz maternice (krvarenje nakon odnosa, među-menstrualno krvarenje, ... itd.) javlja se kod jedne trećine pacijentica s PID-om. Ostali nespecifični simptomi koji se mogu javiti su učestalo mokrenje, abnormalni vaginalni iscjedak itd.
Prilikom kliničkog pregleda kod većine žena s PID-om u većine dominira nalaz osjetljivosti i bolnosti pri vaginalnom pregledu te prilikom palpacijie donjih dijelova trbuha. Osjećaj nelagode i/ili boli najizraženiji je upravo u donjim dijelovima trbuha i zdjelice te može i ne mora biti simetričan. Napetost trbušne stijenke, znakovi sistemske infekcije (povišena tjelesna temperature, zimica i tresavica) i smanjena pokretljivost crijeva znakovi su težeg oblika upalne zdjelične bolesti.
Akutna (trenutna) bolnost pri vaginalnom pregledu ključna je karakteristika akutnog simptomatskog PID-a. Pri pregledu čest je nalaz gnojnog (purulentnog) endocervikalnog i/ili vaginalnog iscjetka. Većina laboratorijskih nalaza u PID-u nije specifična. Upalni parametri su rijetko značajno povišeni. Osim značajnog ranije opisanog kliničkog nalaza tijekom pregleda, u postavljanju dijagnoze mogu pomoći i sljedeći parametri: povišena tjelesna temperatura > 38,3°C, cervikalni ili vaginalni gnojni (mukopurulentni) iscjedak, od ranije dokazana infekcija vrata maternice s nekim od mogućih patogena (mikroba) (npr. Chlamydia trachomatis itd. ).
Teži oblici i komplikacije
Teže oblike (komplikacije neliječene) bolesti čine perihepatitis, tuboovarijalni apsces i posljedična okluzija (“začepljenje”) jajovoda kao njeni najčešći oblici. Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis sindrom) jedna je od najčešćih komplikacija PID-a, a razvija se zbog širenja upale na okolne trbušne strukture. Upala jetrene ovojnice i peritonealnih površina prednjeg desnog gornjeg kvadranta javlja se u otprilike 10 % žena s akutnim PID-om. Karakterizira ga tupa bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha, koja se ponekad širi i u desno rame.
(Foto: Pixabay)
Tuboovarijalni apsces (TOA) se tipično (ali ne isključivo) smatra komplikacijom zdjelične upalne bolesti (PID), a klasična prezentacija je ista kao i za PID, uključujući akutnu bol u donjem dijelu trbuha i zdjelice, vrućicu i vaginalni iscjedak. TOA je upalna masa koja uključuje jajovod, jajnik i, povremeno, druge susjedne zdjelične organe (npr. crijeva, mjehur). Najčešće se nalazi u žena reproduktivne dobi i obično je posljedica infekcije gornjeg dijela genitalnog trakta. Žene s rupturiranim TOA-om prezentiraju se sa znakovima akutnog abdomena (hitno kirurško stanje) i sepse, koji zahtijevaju hitno kirurško liječenje.
Neprepoznati i neliječeni PID najčešće dovodi do trajnih oštećenja reprodukcijskog sustava – okluzije (“začepljenja”) jajovoda i neplodnosti.
Liječenje i prevencija bolesti
Vrlo je važno pravodobno otkrivanje bolesti i njeno liječenje. Kod težih oblika bolesti antibiotska terapija je parenteralna (intravenozno), dok blaže oblike liječimo antibiotskom terapijom per os (na usta). S obzirom na spomenute mikrobiološke uzročnike, izbor terapije je često empirijski te uključuje doksiciklin i metronidazole. U određenim okolnostima pacijentice je potrebno hospitalizirati te kirurški liječiti.
U sprječavanju dugoročnih štetnih učinaka PID-a vrlo je važna pravovremena dijagnoza i adekvatno liječenje pacijentica. Redovite ginekološke kontrole i edukacija mlađe spolno aktivne populacije o metodama zaštite (naročito barijerne – kondomi) i prepoznavanja simptoma bolesti ključni su faktori za preveniranje dugoročnih štetnih učinaka PID-a.
Danijel Bursać, dr.med.
specijalist ginekologije i opstetricije
subspecijalizant humane reprodukcije
KB Merkur
