Koliki je uopće dug u zdravstvu? U tjednu kada se u Saboru glasovalo o povjerenju ministru zdravstva Milanu Kujundžiću, premijer Andrej Plenković, iznoseći obranu za svog ministra, ustvrdio je da je lani "hrvatski zdravstveni sustav bio bez gubitaka" te da je "smanjen ukupni deficit s 8,2 na 7,8 milijardi duga". Je li to bitno smanjenje, pitamo ekonomisticu koja se posebno bavi funkcioniranjem zdravstva, dr. Maju Vehovec s Ekonomskog instituta, autoricu knjige "O zdravstvu iz ekonomske perspektive", a ona odgovara da je to smanjenje "kap u moru", i da je to – rezultat preslagivanja u proračunu, a ne ozbiljnih reformskih nastojanja.
Je li točno da se godinama vuče tih približno osam milijardi kuna duga ili je došlo do promjena, raste li taj dug ili se smanjuje, teško je utvrditi. Siniša Varga, bivši ministar zdravstva, u drugom dijelu mandata premijera Zorana Milanovića, upozorava da bi bilo dobro u javnosti pojasniti razliku između ukupnih i dospjelih obveza. I jedno i drugo je "dug", ali ukupne obveze nisu same po sebi problem, one postoje samom činjenicom da netko posluje, a dospjele obveze su onaj dio ukupnih obveza koje predstavljaju sve one račune kojima je istekao rok u kojem su trebali biti plaćeni – te predstavljaju kršenje zakona.
Dakle, ova brojka koja se obično koristi u javnosti, oko osam milijardi kuna, jest ukupni dug. Ukupne obveze cijelog javnog zdravstva koje obuhvaća sve javne zdravstvene ustanove i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, HZZO, 31. prosinca 2015. iznosile su nešto više od osam milijardi, a 31. prosinca 2017. - oko 7,8 milijardi kuna.
Više novca, dugovi isti
No, kod dospjelih obveza drugačiji je trend: 31. prosinca 2015. iznosile su 2,5 milijardi, a 31. prosinca 2017. 2,9 milijardi kuna. Dakle, dug, dospjele obveze su rasle, iako je Vlada RH 2017. odobrila ukupno oko 1,267 milijardi kuna dodatnih sredstava za podmirenje obveza dijela bolnica prema dobavljačima, što se kolokvijalno naziva "sanacijom bolnica", a HZZO je u 2017. raspolagao s 1,5 milijardi kuna više nego 2015. godine.
"Da nije bilo 'sanacije' u 2017., dospjele obveze zdravstva na kraju 2017. bile bi više od 3,8 milijardi kuna, a famozni ukupni dug iznosio bi više od devet milijardi kuna. Dakle, sadašnja administracija raspolaže sa značajno većim sredstvima, a u najbolju ruku, jedva uspijeva održati razinu dugova kao prije dvije godine", uspoređuje Siniša Varga stanje u svom mandatu sa situacijom danas. "Znam da bi Kujundžić sada vjerojatno odgovorio nešto u svom stilu, poput "pa troškovi zdravstva rastu svugdje u svijetu". To je točno, ali ne tom brzinom kojom zdravstvo pod HDZ-om uspijeva stvarati dugove", komentira Varga.
Bivši ministar Siniša Varga kaže kako dugovi u zdravstvu rapidno rastu
20 godina bez prave reforme
Maja Vehovec s Ekonomskog instituta upozorava na dugogodišnji problem neodlučnosti hrvatske politike da provede ozbiljnu i suštinsku reformu u zdravstvu: "Veliki problem je to što nismo u proteklih 20 godina imali cjelovitu i ozbiljnu reformu zdravstva, nego samo parcijalne reforme, i to vrlo često. Povremeno bi se neki segment duga riješio, ali bi se pojavili neki drugi". Dr. Vehovec je analizirala strukturu hrvatskog financiranja zdravstva i upozorava da ona nije neobična ili posebno specifična u odnosu na druge zemlje EU-a.
"Posvuda u EU-u dominiraju javni izvori financiranja zdravstva, Hrvatska tu ne odudara. Zdravstvo u Europi dominantno počiva na solidarnim izvorima financiranja. Kada pogledamo udio zdravstva u BDP-u u Hrvatskoj u odnosu na druge zemlje, Hrvatska je u zadnjem dijelu ljestvice, dakle, Hrvatska bi trebala više izdvajati.
Pojednostavljeno rečeno, ako bismo više izdvajali, imali bismo bolju uslugu. Naravno, osim iz javnih izvora, posvuda u EU-u zdravstvo se financira i iz dodatnog osiguranja i iz 'keša'. I tu je Hrvatska slična drugim zemljama, posebno u dijelu 'keša', no u segmentu dodatnih osiguranja zaostajemo za većinom EU zemalja i tu sigurno ima prostora za poboljšanje. No, taj segment, dodatna osiguranja i 'keš' su u svim zemljama značajno manji segment od javnog financiranja."
'Energična privatizacija nije rješenje'
Dr. Vehovec smatra da griješe oni koji lakonski tvrde da je rješenje duga hrvatskog zdravstva u energičnijoj privatizaciji: "Sve analize pokazuju da zdravstvo u svim uređenim zemljama EU-a dominantno počiva na solidarnosti, na javnim izvorima financiranja, oko dvije trećine ukupnih sredstava. Dakle, niti u jednoj zemlji EU-a ne dominiraju privatni izvori financiranja u zdravstvenoj skrbi. To znači da se i Hrvatska mora prije svega fokusirati na drugi problem, a to je raspodjela sredstava i efikasnost. Prema svim saznanjima kojima raspolažemo: novac koji se ulaže u zdravstvo kod nas nije najefikasnije potrošen. Treba pristupiti racionalizaciji.
Kod nas je svaki ministar nešto pokušavao, osobno smatram da je najozbiljniji pozitivan pomak ostvaren u vrijeme bivšeg ministra Siniše Varge. Ali kod nas svaki ministar kreće za sebe, kao da svijet počinje od njega. To ubija zdravstvo. Zdravstvo je toliko zamršen i osjetljiv sustav da reforme u jednoj godini nisu dostatne. Ono zahtijeva kompleksni reformski zahvat, cjelovit, koji bi trebao biti provođen u osam godina. Do sada to nismo imali. U vrijeme jedne vlade mijenjaju se ministri, nema niti mandata od četiri godine, a kamoli da imamo spremnost da se reforma pripremi i primjenjuje osam godina."
Maja Vehovec
Kujundžić se ne bavi rashodima
Prema mišljenju ekonomistice Vehovec, ministar Milan Kujundžić ne bavi se analizom i mogućom racionalizacijom troškova u bolničkom sustavu (koji je najveći potrošač u ukupnom dugu zdravstva, posebno KBC-ovi i opće bolnice) nego se posvetio prije svega novim "punjačima", odnosno traži povećanje poreza na alkohol, duhanske proizvode te premije autoosiguranja i najavljuje novo smanjenje ukupnog duga za dvije milijarde.
"Da, smanjenje duga za dvije milijarde bi bilo dragocjeno, ali ne rješava problem. Što je s ostatkom duga? A što se tiče poreza: svako novo uvođenje poreza je potres. Gdje je analiza učinaka? Nisam vidjela ozbiljne analize ni pregled učinaka u drugim zemljama nakon povećanja takvih poreza. Da ne govorimo o opasnosti od bujanja sive ekonomije itd.", komentira Vehovec.
Siniša Varga, bivši ministar zdravstva, sada saborski zastupnik, također smatra da je veliki problem da se Kujundžić uopće ne bavi racionalizacijom troškova: "Ako rashodovnu stranu uopće ne stavljate pod kontrolu, posebno u bolničkom sektoru čiji rashodi ponovno enormno bujaju od 2016., onda će na žalost, vrijediti ona stara predrasuda koju ministri financija imaju o hrvatskom zdravstvu: 'Nema tog novca koje zdravstvo ne može potrošiti'. Dakle, prvo treba dovesti sustav na realnu razinu troškova i onda osigurati dovoljno sredstava za normalno funkcioniranje bez stvaranja novih dugova."
'Nemamo jamstva da dug neće eksplodirati'
Varga smatra da je reforma koju je on započeo 2015. bila na pravom putu: "Treba se uspostaviti sustav koji povezuje raspoloživa sredstva sa stvarno izvršenim radom, tj. pruženim uslugama, a po mogućnosti i njihovom kvalitetom. Taj smo proces započeli 2015. s novim sustavom ugovaranja bolničke zdravstvene zaštite, koji je predviđao postupni prelazak na plaćanje po stvarnom izvršenju, a ne temeljem fiksnim limita unaprijed. HDZ se već 2016. vratio na te fiksne limite – iako je novi sustav počeo davati rezultate."
Dr. Maja Vehovec smatra da će i ovo što Kujundžić predstavlja kao velike reformske zahvate biti samo "još jedna parcijalna reforma." "Evidentno je da nemamo nikakva jamstva da dug neće opet eksplodirati. Je li odgovorno u sustav koji proizvodi kaos uopće više dodavati i kunu više na prihodovnoj strani, ako niste sredili ili ne pokušavate srediti rashode?", kaže Vehovec.
Hrvatsko zdravstvo. Što slijedi?
Politika ne smije upravljati zdravstvom
"Za sada vidimo da nije ugrožena sama kvaliteta zdravstvene usluge. Povremeno se bavimo problemima, ili ekscesima kakav je ovaj sada u zdravstvenoj zaštiti žena, ali generalno – sustav još uvijek pruža visoku kvalitetu. No, hoće li ovaj budžet uspjeti održavati tu kvalitetu ili će biti sve više incidenata i problema? Što ako se u trenucima štednje odreže na brzinu negdje gdje ne treba, a ne ostavi gdje treba? Reforma znači analizu cijelog sustava i odgovorno projektiranje. A mi toga nemamo.
Također, nama svima skupa je jasno da mi svi trošimo sve više svojih privatnih sredstava na zdravstvenu zaštitu. To pokazuje poremećaj u sustavu i nikakvi dodatni prihodi neće riješiti te dubinske poremećaje ako se ne poradi na racionalizaciji u tri pravca zdravstvene zaštite: primarne, bolničke i lijekova. Nemamo razloga za optimizam, nema na vidiku ozbiljne reforme zdravstva", komentira Vehovec i dodaje: "Politika ne smije upravljati zdravstvom već joj treba služiti da postane fiskalno održiva, što ona danas nije".
Centar za javne politike i ekonomske analize predlaže šest odlučnijih zahvata u hrvatskom zdravstvu:
1. Funkcionalna integracija bolnica se treba provesti cjelovito i ambicioznije. Istovremeno se upravljanje bolnicama može, uz adekvatni javni nadzor, davati i privatnom sektoru, kao primjerice u Švedskoj i nekim drugim zemljama. Pritom se pozdravlja planirano jačanje privatnog sektora u području primarne zdravstvene zaštite kroz planirani zakonodavni okvir.
2. Važno je uvesti konkurenciju na tržište zdravstvenog osiguranja, kako bi građani mogli birati željenog pružatelja, umjesto da HZZO ima monopol.
3. Postoji prostor za ambicioznije smanjenje troškova nezdravstvenih djelatnosti u bolnicama, što je i pitanje racionalnijeg upravljanja administracijom i osobljem.
4. Kroz objedinjenu javnu nabavu je važno uvesti strogu kontrolu kako bi se postigle što veće uštede, a svakako je važno ograničenje cijena lijekova na recept zbog ostvarenja proračunskih ušteda (kao primjerice u Poljskoj).
5. Potrebno je u zdravstveni sustav i bolnice uvesti profesionalni financijski menadžment, kako bi se moglo smanjivati dug i provoditi racionalizaciju troškova. Ravnatelji bolnica ne moraju nužno biti liječnici, već je to prije svega ekonomsko pitanje, vezano uz financijski menadžment i javni menadžment u cjelini.
6. CEA je unatoč kritičnoj financijskoj situaciju protiv planiranog povećanja zdravstvenog doprinosa s 15 na 16,5%. Smatramo kako se zatečena situacija može rješavati samo uz brze i dovoljno ambiciozne odluke koje bi kroz srednji rok otvorile prostor za sniženja zdravstvenog doprinosa u smjeru 10% (i većeg pokrivanja troškova tog sustava kroz opće porezne prihode).
Treba li uvesti konkurenciju?
Dr. Vehovec za sebe kaže da je liberalka (i aktivna je u stranci "Pametno"), ali smatra da je pogrešno tvrditi da je za rješavanje problema u hrvatskom zdravstvu presudno "propisati" privatizaciju jer je evidentno da zdravstvo u cijelom EU-u počiva prije svega na javnim izvorima financiranja. Zanimljivo je da i jedan od hrvatskih liberalnih think thankova, Centar za javne politike i ekonomske analize, zagovara oprez u tretiranju zdravstva, da govori o pojačavanju privatnog uz uvažavanje javnog. Petar Vušković, potpredsjednik Centra, smatra da su mnogi elementi sadašnjih reformskih zahvata ove Vlade na dobrom tragu, ali da su potrebne "ambicioznije aktivnosti", te predlažu cijeli set konkretnih aktivnosti (vidi okvir.)
"Nije problem u javnom sustavu, već se otvara pitanje uvođenja konkurencije, umjesto da javni sektor ima monopol uz veliki trošak za porezne obveznike. Primjerice, njemački model upravljanja bolnicama kombinira javni, privatni i protestantski (crkveni) "stup", dok je švedski model već poznat po privatizaciji upravljanja mnogim bolnicama. Švicarska i Australija imaju sustave dominantnog privatnog zdravstva, dok im nije sporna socijalna uloga države kada zaista zatreba", poručuju iz Centra za javne politike i ekonomske analize.
