Na nedavno održanoj prvoj regionalnoj konferenciji o komunikacijama u zdravstvu – HealthComm Forum gostovao je i Konstantinos Farsalinos, grčki kardiolog i znanstvenik sa Sveučilišta u Patrasu i Škole javnog zdravlja na Sveučilištu Zapadne Atike, koji je razgovarao upravo o temama pušenja i smanjenja štetnosti duhana.
Farsalinos u svojim istupima često stavlja naglasak na tzv. harm reduction, ideju koji mnogi smatraju kontroverznom, no u stvarnosti je zapravo vrlo jednostavna te pokušava dati odgovor na pitanje kako ljudima život učiniti lakšim i boljim, uzimajući u obzir odluke koji sami donose, a koje nisu dobre po njihovo zdravlje. U tu kategoriju spada i pušenje, a s obzirom na to da je Hrvatska po tom pitanju u vrhu Europe i imajući u vidu cilj Europske unije da do 2040. smanji broj pušača na 5 posto, osim smanjenja same ponude duhana i uvođenja strože regulacije i poreza na tradicionalne cigarete, vrlo je važno uzeti u obzir i implementiranje mjera smanjenja potražnje ili smanjenja štete. Kako bi i Hrvatska jednog dana dosegla svijetli primjer Švedske, koja je već danas smoke free zemlja, potrebno je informirati javnost o alternativnim nikotinskim proizvodima kao manje štetnim opcijama za one koji ne mogu ili ne žele prestati pušiti te njihovima prednostima u smanjenju zdravstvenih rizika, ali i educirati pušače koji žele prestati pušiti o proizvodima koji im u tome mogu pomoći te im tako pružiti podršku u ostvarenju njihova cilja.
Kako biste ocijenili trenutnu situaciju na tržištu duhana? Pojavljuju se novi proizvodi za koje se tvrdi da su manje štetni od cigareta. Slažete li se s takvim ocjenama?
Donedavno su jedini proizvodi koji su bili dostupni na tržištu, a koji su sadržavali nikotin, bili visoko toksične duhanske cigarete. Međutim, u posljednjih nekoliko godina pojavili su se novi proizvodi, počevši od elektroničkih cigareta, a potom i grijanih duhanskih proizvoda i nikotinskih vrećica. Međutim, i puno prije toga, snus – odnosno oralni oblik duhana, već je desetljećima dostupan i prilično popularan, posebno u skandinavskim zemljama. Glavna karakteristika svih ovih proizvoda je odsutnost izgaranja, a upravo je izgaranje proces koji stvara veliku većinu toksičnih i kancerogenih spojeva u dimu duhanske cigarete, pri čemu temperatura na vrhu cigarete prelazi 800 Celzijevih stupnjeva u trenutku kada pušač povuče dim. Stoga je glavni cilj javnozdravstvene zajednice pokazati pušačima koji ne mogu ili ne žele prestati pušiti da postoje i manje rizične alternative s nikotinom.
Jedna od glavnih briga je nedostatak istraživanja kada su u pitanju novi proizvodi ili, pak, potreba da prođe više godina kako bismo imali više dugoročnih dokaza o štetnosti koju uzrokuju. Postoje li bilo kakvi stvarni dokazi koji mogu potkrijepiti tvrdnje o manjoj štetnosti proizvoda bez izgaranja ili se još uvijek nalazimo u razdoblju neizvjesnosti?
Kao i kod svakog medicinskog problema, uvijek postoji potreba za dodatnim istraživanjima. Međutim, to ne znači da treba unedogled odgađati bilo kakve zaključke i odluke, pogotovo ako se uzme u obzir da pušenje prerano ubija više od osam milijuna ljudi u svijetu. U konačnici, neizvjesnost je svojstvena svakom lijeku ili bilo kojem drugom proizvodu koji tek izlazi na tržište. Sigurni bismo bili tek nakon 20 ili 30 godina epidemioloških istraživanja, što je jednostavno nemoguće. Što se tiče niže rizičnih nikotinskih proizvoda, imamo puno dokaza da ispuštaju daleko manje toksičnih i potencijalno štetnih spojeva, a već postoje i klinički dokazi o njihovoj učinkovitosti u prestanku pušenja i smanjenju rizika od kardiovaskularnih i respiratornih bolesti.
Konstantinos Farsalinos
Neki stručnjaci tvrde da ti novi proizvodi zapravo uzrokuju novu prijetnju od kardiovaskularnih bolesti jer otvaraju novi put prema upotrebi nikotina? Koji je vaš stav kao kardiologa?
Postoji uobičajena pogrešna percepcija da je nikotin jedan od glavnih krivaca kardiovaskularnih bolesti povezanih s pušenjem. Međutim, opsežni dokazi temeljeni na upotrebi farmaceutskih nikotinskih nadomjesnih terapija i snusa pokazuju da praktički ne postoji takav rizik ili je, u najgorem slučaju, minimalan. Analiza uzročno-posljedičnih veza između pušenja i kardiovaskularnih bolesti pokazala je da "većina trenutnih dokaza sugerira da nikotin, u količinama kakve su prisutne i u krvi pušača, ima minoran učinak na početak ili širenje ateroskleroze". Već imamo dokaze da prijelaz s pušenja na uporabu elektroničkih cigareta rezultira brzim poboljšanjem arterijske funkcije već unutar četiri tjedna, što smanjuje rizik srčanih bolesti u budućnosti. Sličan povoljan učinak primijećen je i kod elektroničkih cigareta s nikotinom i bez nikotina.
Ako su manje štetni, zašto mislite da se veći broj pušača već nije prebacio na te proizvode?
Mislim da su pušači zbunjeni zbog proturječnih poruka koje primaju od javnozdravstvene zajednice i zakonodavaca. Istraživali smo percepciju stanovništva o proizvodima s manjim rizikom u usporedbi s pušenjem i rezultati su bili razočaravajući. Samo pet posto pušača vjerovalo je da su elektroničke cigarete znatno manje štetne od pušenja. Ova kriva percepcija obeshrabruje pušače da se prebace na proizvode s manjim rizikom. Stoga je naša dužnost pružiti uravnotežene i pouzdane informacije o smanjenju štete od duhana kako bi pušači bili puno informiraniji prilikom donošenja odluka.
Regulatorno, Hrvatska gotovo sve duhanske proizvode tretira jednako. Kakva je situacija u drugim zemljama i Grčkoj, na primjer? Uzima li se u obzir smanjenje štete od pušenja prilikom regulacije?
Prije svega treba razumjeti da nisu svi proizvodi za smanjenje štete od duhana duhanski proizvodi. Elektroničke cigarete i nikotinske vrećice ne sadrže uopće duhan. Naravno, nikotin u ovim proizvodima potječe iz duhana, pročišćenog prema farmaceutskim standardima, ali to se ne može koristiti za njihovo klasificiranje kao duhanske proizvode. Na isti način na koji, primjerice, biodizel nije klasificiran kao biljni proizvod samo zato što je dobiven iz kukuruza ili drugog povrća. Svrstavanje svih proizvoda za smanjenje štete u istu kategoriju s tradicionalnim duhanskim proizvodima za pušenje, krši osnovno regulatorno načelo, odnosno regulaciju proporcionalnu riziku. Nema razloga da postoji ista regulativa za najsmrtonosnije nikotinske proizvode, poput duhanskih cigareta, i za proizvode koji imaju znatno smanjen rizik, poput elektroničkih cigareta, grijanih duhanskih proizvoda, nikotinskih vrećica ili snus proizvoda. U konačnici, na taj se način štiti status quo, a to je prodaja duhanskih cigareta. Siguran sam da to nikome nije namjera.
Grčka ima puno primjereniji pristup u reguliranju ovih proizvoda. Naime, naša je Vlada nedavno pokrenula proces procjene razlike rizika između različitih proizvoda, što je rezultiralo odobrenjem tvrdnje o smanjenoj izloženosti – u usporedbi s klasičnim duhanskim cigaretama, za neke grijane duhanske proizvode dostupne na grčkom tržištu. Mislim da bi sve vlade trebale slijediti sličan pristup za sve proizvode koji služe za smanjenje štete jer je to ispravan način komuniciranja manjeg potencijala za rizik samim pušačima. U suprotnom, obeshrabrujemo pušače da se prebace na takve proizvode.
Imamo i primjer Ujedinjenog Kraljevstva, zemlje koja je aktivno podržavala elektroničke cigarete kao alat za prestanak pušenja i uvela te proizvode u usluge koje služe kao podrška prestanku pušenja. To je rezultiralo brzim padom stope pušenja. Konačno, imamo primjer Švedske, jedine europske zemlje bez duhanskog dima sa stopom pušenja manjom od 5 posto. Europska unija je postavila cilj da 2040. godine cijela Unija bude bez duhanskog dima. Švedska je to postigla 17 godina prije. Kao rezultat toga, Švedska ima najnižu stopu smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, raka pluća i raka drugih organa koji se mogu pripisati duhanu u usporedbi s ostatkom Europske unije. Ovo je izravan dokaz da, na razini zemlje, smanjenje štete od duhana djeluje i ima goleme dobrobiti za javno zdravstvo.
S obzirom na to da različiti duhanski proizvodi imaju različite razine štetnosti, je li etično promovirati i one manje štetne alternative ili na taj način izigravamo povjerenje potrošača?
Smanjenje štete je filozofija i praksa koju primjenjujemo u svakodnevnom životu. Korištenje sigurnosnih pojaseva i kaciga tipični su primjeri pristupa smanjenju štete, jer smanjuju, ali ne eliminiraju rizik od ozljeda ili smrti u sudaru. Sama medicina je znanost o smanjenju štete jer se samo mali broj bolesti – poput infekcija – izliječi, dok se ostale liječe. Pružamo lijekove ili medicinske postupke koji imaju potencijalne komplikacije i nuspojave, ali smanjuju nuspojave u kvaliteti života pacijenata. S obzirom na razorne učinke pušenja na zdravlje i teškoće u prestanku pušenja, smatram neetičkim uskraćivanje pušačima proizvoda za smanjenje štete kao dodatnog alata koji može dovesti do prestanka pušenja i poboljšanja njihovog zdravstvenog stanja.
Kad govorimo o povjerenju potrošača, ono se treba graditi na pouzdanim, uravnoteženim i odgovarajućim informacija o trenutnom znanju, prihvaćajući da postoje nesigurnosti koje su karakteristika svih znanstvenih predmeta. Povjerenje se ne može steći donošenjem odluka samo na temelju teoretskih nesigurnosti, jer je to zlouporaba načela predostrožnosti i može uzrokovati štetu javnom zdravlju.
