Ovaj poremećaj vrlo je čest i nalazi se po učestalosti odmah iza najčešćeg kompresijskog sindroma perifernih živaca ljudskoga tijela - sindroma karpalnog tunela. Postoje brojni razlozi i mjesta gdje ulnarni živac može biti pritisnut unutar ili u bližoj okolici lakatnog tunela, a što je važno prepoznati radi optimalnog odabira vrste liječenja. Simptomi u početnom stadiju bolesti su trnci i slabiji osjet maloga prsta i polovice prstenjaka, ponekad cijelog prstenjaka i polovice srednjaka, a u kasnijem stadiju i slabljenje i smanjenje malih mišića šake, nespretnost pri hvatanju predmeta te manje ili veće savijanje navedenih prstiju. Liječenje u početnom stadiju može biti samo izbjegavanje određenih pokreta ručnim zglobom, laktom i ramenom, mijenjanje položaja ruke pri poslu, spavanju itd., a u kasnijim stadijima liječenje je operativno.
Da bi operativno liječenje bilo uspješno, posebno je važno zahvat izvršiti na vrijeme, prije nastanka nepovratnih promjena u živcu, zatim odlično poznavanje anatomije toga područja, vladanje zahtjevnim operacijskim tehnikama, prepoznavanje uzroka pritiska ili 'zarobljavanja' živca u tom području te znanje i sposobnost kirurškog rješavanja pritisnutog živca na jednom ili više mjesta u području lakta.
Ulnarni živac je miješan, jer ima i motoričke i osjetilne niti. Motorički opskrbljuje neke mišiće podlaktice i gotovo sve unutarnje mišiće šake koji šaci omogućavaju spretnost i preciznost pokreta. Osjetilno najčešće inervira mali prst i polovicu prstenjaka i to s obje strane šake.
Pri prolasku iz nadlaktice u podlakticu živac prolazi kroz relativno uski i plitki tunel s unutrašnje strane lakta. Na dnu tunela nalazi se koštani žlijeb nadlaktične kosti odmah iza unutarnje koštane izbočine nadlaktične kosti (medijanli epikondil) po kojem živac klizi pri savijanju i ispružanju lakta, a na površini tunela nalazi se ligament - vezivni tračak, koji čini krov tunela. Krov tunela opušten je u položaju ispruženog lakta, a napet u položaju savijenog lakta.
KKT=krov kubitalnog tunela, ME=medijalni epikondil, UŽ=ulnarni živac, GOLK=gornji okrajak lakatne kosti, TMN=troglavi mišić nadlaktice a - Ulnarni živac (UŽ) nije pritisnut krovom kubitalnog tunela ( KKT) u ispruženom položaju lakta b - Ulnarni živac (UŽ) je pritisnut krovom kubitalnog tunela (KKT) u savijenom položaju lakta.
Pri savijanju lakta živac se isteže i napinje u koštanom žlijebu – dnu kubitalnog tunela koji vrši funkciju sličnu koloturniku.
Kada je lakat potpuno ispružen, živac je opušten, a njegove krvne žile u njegovoj okolici i ovojnici maksimalnog su promjera te najbolje opskrbljuju živac krvlju, odnosno kisikom, glukozom i svim ostalim potrebnim prehrambenim sastojcima za njegovo optimalno funkcioniranje. Što se lakat više savija, to je živac više istegnut i sužen, kao i njegove krvne žile. Što je više aktivnosti laktom u smislu ponavljanog savijanja i pružanja, rotacije podlaktice u smislu okretanja dlana prema gore, savijanja ručnog zgloba na suprotnu stranu od dlana i podizanja ramena prema gore, to će ulnarni živac biti više istegnut, čime se povećava šansa nastavka sindroma kubitalnog tunela (Slika 3). Šansa za nastanak sindroma veća je kod žena koje imaju normalno nešto veći kut nošenja u laktu od muškaraca.
Kut nošenja između nadlaktice i podlaktice kod muškaraca iznosi oko 5 stupnjeva, a kod žena 10-29 stupnjeva. Što je veći kut nošenja, veće je i istezanje živca (Slika 4). Postoji niz anatomskih varijacija koje utječu na povećanu pojavnost sindroma lakatnog tunela, a relativno čest razlog su posljedice ozljeda u području lakta, krivo srasli prijelomi, posebno donjeg vanjskog okrajka nadlaktične kosti, što uzrokuje patološki povećani kut nošenja te direktni učestali pritisci ili udarci na živac u području tunela. Nešto rjeđi razlog sindroma je preskakanje živca preko unutarnje koštane izbočine nadlaktične kosti pri savijanju lakta, kada je krov tunela oštećen ili labav. Tada živac u ispruženom položaju lakta normalno leži u žlijebu iza unutarnje koštane izbočine lakta, a pri savijanju lakta živac se pomiče iz žljeba prema naprijed i postepeno preskače preko te koštane izbočine. Golferski lakat ili unutarnji teniski lakat (upala podlaktičnih mišića na hvatištu s unutarnje strane lakta – medijalni epikondilitis) također je često udružen s nastankom sindroma kubitalnog tunela, jednako kao i u sportaša koji se bave bacačkim sportovima, kada dolazi do istezanja unutarnjeg kolateralnog ligamenta lakta.
Simptomi bolesti ovise o stadiju. U početnom stadiju sindroma, pacijent osjeća bolove, trnce i različite parestezije, ima slabiji osjet u području maloga prsta i polovice prstenjaka te u dijelu podlaktice sa strane maloga prsta. Bolovi i ostali simptomi najčešće se pojačavaju tijekom savijanja lakta, a mogu migrirati prema podlaktici i/ili ramenu. U kasnijem stadiju sindroma dolazi i do smanjenja tonusa (napetosti), slabljenja i smanjenja volumena malih mišića šake (unutarnji ili intrinzički mišići šake) i nekih mišića podlaktice, nespretnosti pri hvatanju predmeta te manjeg ili većeg savijanja malog prsta i prstenjaka, ponekad i ostalih prstiju, s nemogućnošću njihovog punog aktivnog ispružanja. U poodmaklom stadiju sindroma, pacijenti nemaju dovoljnu snagu stiska ključa te ne mogu otključati bravu bolesnom rukom. U tom poodmaklom stadiju sindroma postaje pozitivan Fromentov znak (slika dolje).
Zbog izrazite slabosti mišića koji ispruženi palac približavaju kažiprstu, a koji su inervirani oštećenim ulnarnim živcem u lakatnom tunelu, pacijent mora saviti zglob između članaka palca desne šake, kako bi pokušao zadržati papir.
Dijagnoza sindroma postavlja se na osnovu detaljno uzete anamneze, pregleda pri kojem se izvode brojni klinički testovi te elektromiografije (EMG) – elektro-neurofiziološke pretrage koja nam objektivno i precizno pokazuje u kojem području i koliko je živac oštećen.
Liječenje ovisi o stadiju bolesti. U početnom stadiju preporuča se samo izbjegavanje određenih pokreta ručnim zglobom, laktom i ramenom, sa svrhom izbjegavanja istezanja ulnarnog živca. Pacijentu treba dati detaljne informacije kako bi razumio mehanizam istezanja živca i pokušao naći alternativni položaj ruke pri poslu, svakodnevnim aktivnostima, spavanju itd.
U kasnijim stadijima bolesti, liječenje je isključivo operativno. Za uspješno operativno liječenje posebno je važno zahvat izvršiti na vrijeme, prije nastanka nepovratnih promjena u živcu, zatim odlično poznavanje anatomije toga područja i prepoznavanje uzroka koji dovode do kompresijskog sindroma ulnarnog živca. Neophodno je i vladanje zahtjevnim mikrokiruškim tehnikama i sposobnost kirurškog rješavanja uzroka kompresije ili 'zarobljavanja' živca.
Primjenjuje se nekoliko različitih metoda kirurškog liječenja, ovisno o uzroku nastanka sindroma, dužini trajanja i veličini oštećenja živca. Odabir metode kirurškog liječenja izrazito je individualan. Rjeđe se koristi oslobađanje pritiska na živac u samom tunelu, a ponekad je potrebno nastaviti oslobađanje i na mjestu gdje živac ulazi u podlakticu između dvije glave mišića koji savija ručni zglob s ulnarne strane. Najčešće je potrebno izmjestiti živac s prednje strane unutarnje lakatne izbočine (antepozicija). Tada se živac može postaviti ispod mišića ili fiksirati u tom položaju posebno formiranim potkožnim masnim tkivom iz neposredne okolice. U poodmaklim stadijima sindroma i kod ponavljanih operacija, poseban problem čine priraslice zbog kojih nije moguće jasno sagledati rubove živca i granicu živca prema okolnom ožiljkastom vezivnom tkivu. Postoji još desetak varijanti liječenja toga sindroma, a pravi odabir može izvršiti samo iskusni i posebno trenirani kirurg za šaku i ruku.
Tijekom svoje prakse kirurški sam liječio značajan broj pacijenata koji su u drugim ustanovama prethodno prošli kirurško liječenje s minimalnim ili bez poboljšanja. Najčešće se radilo o pacijentima kojima se primarno pokušalo napraviti oslobađanje pritiska živca u samom tunelu, bez premještanja živca ili bez oslobađanja živca na ostalim mjestima gdje je bio pritisnut, a njihovi prijeoperacijski simptomi su se pogoršavali pri savijanju lakta, rotaciji podlaktice u smislu supinacije (dlan prema gore) i podizanja ručnoga zgloba suprotno od dlana. Tom vrstom kirurškog liječenja nije se moglo pomoći tim pacijentima, već samo premještanjem živca koje je, zbog dodatno stvorenih priraslica oko živca, bilo znatno teže obaviti tijekom druge operacije. U takvim prilikama neophodno je strpljenje operatera, korištenje sredstva za povećavanje operativnog polja (mikroskop i sl.) te iskustvo operatera.
Vrlo često liječim pacijente sa smanjenom pokretljivošću lakatnog zgloba, pri čemu je posebno važna strategija i planiranje kirurškog liječenja. Prije rješavanja same kontrakture, najčešće je neophodno u prvom aktu izvršiti premještanje ulnarnog živca s prednje strane lakta. Tijekom smanjenih pokreta lakta živac se vremenom skrati te poslijeoperacijsko vježbanje koje se u pravilu započinje odmah nakon operacije kojom se povećava opseg pokreta lakta, isteže živac preko njegove granice. To dovodi do njegovog teškog oštećenja. Nerijetko se nakon takve operacije forsira vježbanje lakta, usprkos tome što se pacijent žali na tegobe s ulnarnim živcem. Kada već dođe do oštećenja ulnarnog živca na taj način, pacijentu se može vrlo malo ili mu se ne može pomoći. To ukazuje na potrebu propisivanja poslijeoperacijske fizikalne terapije od strane operatera, a ne fizijatra, kao što je to najčešći slučaj u Hrvatskoj.
Po mom osobnom iskustvu, nakon što sam više stotina pacijenata sa sindromom kubitalnog tunela uspješno liječio u Poliklinici Bilić Vision i Klinici za ortopediju u Zagrebu, osim precizne dijagnostike, savršene operativne tehnike i potpune suradnje pacijenta u poslijeoperacijskom tijeku, za optimalan rezultat liječenja najvažnije je javiti se liječniku specijalistu za kirurgiju ruke u što ranijoj fazi bolesti. Tada je moguće postići potpuno izlječenje bez ikakvih trajnih posljedica. Nažalost, velika većina pacijenata u našoj zemlji ne reagira na početne, vrlo jasne simptome (subjektivno doživljavanje bolesti) i znakove bolesti (objektivno vidljive promjene) te se javljaju liječniku tek u poodmaklom stadiju bolesti. U tom stadiju bolesti, usprkos savršeno provedenom liječenju, često zaostaje manji ili veći broj trajnih posljedica. Najčešće trajne posljedice su dugotrajan i skroman ili nikakav oporavak unutarnjih mišića šake i mišića podlaktice, minimalni oporavak spretnosti šake, minimalno poboljšanje snage hvata ključa te skroman oporavak osjeta u području kože ruke inerviranog osjetilnim dijelom ulnarnog živca.
Svi pacijenti koji su se javili na vrijeme, nakon provedenog kirurškog liječenja i rehabilitacije, uz pridržavanje uputama koje su dobili nakon operacije, postigli su puno izlječenje u relativno kratkom vremenu, a bolest se nije ponovila niti u jednog operiranog pacijenta.
Prof. dr. sc. Ranko Bilić
Poliklinika Bilić Vision
